La Justicia Federal de Victoria ordenó a la prepaga Avalian reincorporar a un afiliado al que había desvinculado por la presunta omisión de un cuadro oncológico preexistente. El fallo cuestionó que se hubiera acreditado una conducta deliberada del paciente.
La Justicia Federal de Victoria ordenó a la prepaga Avalian reincorporar a un afiliado que había sido desvinculado por la presunta omisión de un cuadro oncológico preexistente en la declaración jurada de salud. El juez federal Federico Martín hizo lugar parcialmente al amparo presentado por el paciente y dispuso que la empresa vuelva a brindarle las prestaciones correspondientes al plan en el que estaba afiliado, sin aplicar un valor diferencial por patologías preexistentes.
El magistrado consideró que del expediente no surgía prueba suficiente para demostrar que el afiliado hubiera omitido deliberadamente información sobre su estado de salud al momento de contratar la cobertura. Por ese motivo, concluyó que la rescisión unilateral dispuesta por la empresa no resultaba ajustada a derecho.
La resolución también rechazó el pedido del afiliado para que la empresa reintegrara los gastos que había afrontado por una cirugía oncológica. El juez entendió que ese reclamo debía realizarse por otra vía judicial, debido al carácter excepcional de la acción de amparo.
Qué evaluó la Justicia sobre la afiliación
El conflicto se inició luego de que Avalian rescindiera el contrato de medicina prepaga al considerar que el afiliado había omitido declarar antecedentes relacionados con una enfermedad que, según la empresa, era preexistente a su incorporación.
El juez Martín intervino a partir de un amparo con una medida cautelar innovativa para determinar “si la decisión de Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada de rescindir el contrato de medicina prepaga celebrado con el amparista, por la presunta falta de declaración de una enfermedad preexistente y/o antecedentes, resulta manifiestamente ilegal o arbitraria”.
Según surge de la resolución, el afiliado había iniciado el trámite de ingreso en mayo de 2026 y en junio suscribió la Declaración Jurada de Salud, en la que no consignó la patología que posteriormente motivó el amparo. En ese mismo mes, Avalian le comunicó la aprobación de la solicitud de ingreso al Plan AS300, con fecha de alta administrativa para el 1 de julio.
El paciente sostuvo que “durante el mes de mayo de 2026 comenzó a experimentar molestias” relacionadas con el cuadro oncológico y afirmó que “al momento de completar dicho formulario desconocía la actual patología, por lo que no fue comunicada al momento de afiliarse”.
Además, planteó que “no solo desconocía la patología, sino que tampoco presentaba ningún informe o certificación médica que permitiera afirmar la existencia de una enfermedad oncológica”.
La normativa sobre las declaraciones juradas
Al analizar el caso, el juez recordó las condiciones establecidas por la normativa para que una empresa de medicina prepaga pueda rescindir un contrato por una declaración jurada considerada falsa.
Martín precisó que “el artículo 9 de la Ley N° 26.682 consagra dos causales de rescisión del contrato susceptibles de ser invocadas por las EMP, ellas son la falta de pago de tres cuotas consecutivas y la falsedad en la declaración jurada que suscribe el usuario”.
También indicó que “el artículo 9 apartado 2 del Decreto N° 1993/2011 establece que, en casos de falsedad de la declaración jurada, para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CCCN”.
En ese sentido, sostuvo que las empresas están habilitadas a rescindir contratos cuando puedan demostrar tanto la falsedad de la declaración como la mala fe del afiliado. La cuestión central del caso fue determinar si existían elementos que permitieran acreditar esa conducta deliberada.
No se acreditó una omisión deliberada
El juez consideró que, para demostrar que el afiliado había ocultado intencionalmente una enfermedad, debía comprobarse que conocía su patología o que contaba con un diagnóstico preliminar relacionado con ella antes de la fecha de alta.
Martín expresó que “… sobre esas bases, como presupuesto previo a fin de demostrar la intencionalidad deliberada del afiliado de omitir una patología al contratar el servicio de cobertura ofrecido, se deberá comprobar que el beneficiario tenía un real conocimiento de la patología en sí, o bien, de algún diagnostico preliminar relacionado a dicha dolencia, con anterioridad a la fecha de alta del servicio”.
Tras analizar las pruebas incorporadas al expediente, concluyó que “de las constancias del expediente digital no surge ninguna prueba que logre demostrar fehacientemente la existencia de una omisión deliberada de parte de la actora, por lo que se puede concluir que Avalian procedió intempestivamente y de manera manifiestamente arbitraria al rescindir el contrato. En consecuencia, la rescisión unilateral del contrato de afiliación dispuesta por la demandada no resulta ajustada a derecho”.
Por esa razón, ordenó la reincorporación del afiliado y estableció que debía recibir las prestaciones médico-asistenciales correspondientes al plan de salud que tenía contratado, sin que se le aplicara un valor diferencial por patologías preexistentes.
El límite del amparo y el pedido de reintegro
El fallo también analizó el alcance del pedido de cobertura de las prestaciones vinculadas con el diagnóstico de adenocarcinoma de colon. En este punto, el juez consideró que la empresa mantenía determinadas facultades de control al momento de autorizar prácticas médicas, indicó APF Digital.
“Por otro lado, la demanda de amparo tiene por objeto la cobertura integral de todas las prestaciones médicas presentes y futuras derivadas del diagnóstico de adenocarcinoma de colon, incluyendo cualquier otra práctica que resulte indicada por los profesionales tratantes”, sostuvo Martín.
El magistrado agregó que “no pueden desconocerse mínimas facultades de control de las EMP al momento de autorizar prestaciones que razonablemente reclamen el cumplimiento de ciertos recaudos”.
Por eso, concluyó que “por lo tanto, no puede afirmarse -en este punto- que la demandada haya omitido un deber que estaba obligada a cumplir conforme a la ley y, por lo tanto, su conducta no puede calificarse como manifiestamente arbitraria o ilegal, requisito éste ineludible para la procedencia del amparo”.
Respecto del reintegro de los gastos de la cirugía oncológica, el juez también rechazó el planteo. Consideró que la intervención ya había sido realizada y que el amparo no era la vía adecuada para reclamar la devolución de los montos abonados.
En consecuencia, el afiliado deberá recurrir, de corresponder, a la vía judicial pertinente para reclamar esos gastos. Las costas del proceso fueron distribuidas en un 70% a cargo de la demandada y un 30% a cargo de la parte actora, en función de los vencimientos parciales y mutuos.
