El máximo tribunal ordenó revisar el caso porque consideró insuficiente el análisis sobre el respaldo científico del tratamiento y cuestionó que involucrara prestadores fuera de cartilla.
La Corte Suprema de Justicia de la Nación anuló un fallo de la Cámara Federal de Apelaciones de Paraná que había obligado a OSDE a cubrir íntegramente una compleja cirugía de rodilla solicitada por uno de sus afiliados. El tribunal entrerriano deberá volver a analizar el caso y dictar una nueva sentencia.
La controversia se originó cuando un afiliado reclamó que la empresa de medicina prepaga financiara un implante de condrocitos autólogos, un tratamiento indicado para reparar una lesión en el cartílago de su rodilla izquierda. La intervención contemplaba, además, el envío de una muestra a una clínica de Madrid, España.
En una instancia anterior, la Justicia había dado la razón al paciente. Posteriormente, la Cámara Federal de Paraná confirmó por mayoría aquella decisión y ordenó a OSDE hacerse cargo de la totalidad del procedimiento. La empresa recurrió entonces ante la Corte Suprema.
Qué tratamiento había solicitado el paciente
De acuerdo con el expediente, el afiliado presentaba una lesión en el cartílago del cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda, tejido que no podía regenerarse por sí mismo. Además, anteriormente había sido sometido a otra intervención, denominada mosaicoplastía, que no había dado el resultado esperado.
Ante esa situación, su médico indicó un implante de condrocitos autólogos (ICC). En términos simples, el procedimiento utiliza células del cartílago del propio paciente, que son extraídas, cultivadas y posteriormente implantadas en la zona lesionada.
El tratamiento debía realizarse en dos etapas. Primero estaba prevista una artroscopía para extraer una pequeña muestra de cartílago sano y evaluar la rodilla. Esa muestra sería enviada a la Clínica Cemtro de Madrid para su procesamiento y cultivo. Después se realizaría una segunda operación para implantar las células cultivadas.
Por qué la Cámara de Paraná había ordenado la cobertura
Al analizar el amparo presentado por el afiliado, la Cámara Federal de Paraná había considerado que el tratamiento contaba con respaldo científico suficiente.
También entendió que el Programa Médico Obligatorio (PMO), que determina un conjunto básico de prestaciones que deben garantizar las obras sociales y empresas de medicina prepaga, no constituye necesariamente un listado cerrado de tratamientos.
Sobre esa base, confirmó la sentencia que ordenaba a OSDE cubrir íntegramente la intervención solicitada por el paciente.
Sin embargo, la empresa cuestionó la decisión y llevó el expediente ante la Corte Suprema. Entre sus argumentos planteó objeciones sobre la evidencia científica disponible para respaldar el procedimiento.
Qué cuestionó la Corte Suprema
Al revisar el expediente, la Corte consideró que la sentencia de la Cámara Federal de Paraná no había analizado suficientemente la evidencia científica existente sobre el tratamiento.
Uno de los elementos tenidos en cuenta fue un informe del Hospital Austral. Según reprodujo el máximo tribunal, el documento señalaba que “se considera que es aún limitada la información basada en estudios randomizados controlados”.
Los jueces también observaron que los artículos científicos mencionados en el expediente no ofrecían conclusiones definitivas sobre los resultados de la práctica y planteaban la necesidad de contar con estudios de seguimiento a más largo plazo.
Para la Corte, este aspecto adquirió particular importancia debido a que se trataba de una prestación que no estaba incluida en el Programa Médico Obligatorio. En esos casos, sostuvo el tribunal, resulta relevante determinar si existe respaldo científico suficiente para considerar que el tratamiento solicitado es médicamente adecuado.
También cuestionó la atención fuera de la cartilla
Otro de los puntos analizados estuvo relacionado con los profesionales e instituciones donde debía desarrollarse el procedimiento.
Los jueces Horacio Rosatti, Carlos Rosenkrantz y Ricardo Lorenzetti señalaron que la sentencia anterior no había explicado suficientemente por qué OSDE debía financiar prestaciones realizadas por instituciones ajenas a su cartilla de prestadores.
La cuestión cobró especial relevancia porque una parte del procedimiento contemplaba el procesamiento y cultivo de las células en una clínica ubicada en Madrid, España.
Además, la Corte sostuvo que debía considerarse si la autoridad sanitaria había otorgado las autorizaciones correspondientes para la prescripción y aplicación de nuevas prácticas y tratamientos.
La decisión de la Corte no significa que haya rechazado definitivamente la cobertura de la operación solicitada por el paciente. El máximo tribunal resolvió dejar sin efecto la sentencia cuestionada y devolver el expediente al tribunal de origen para que dicte un nuevo pronunciamiento, teniendo en cuenta las observaciones formuladas.
Por lo tanto, la Cámara Federal deberá volver a analizar el reclamo y determinar si corresponde que OSDE cubra el tratamiento, considerando especialmente la evidencia científica disponible, las autorizaciones sanitarias y la utilización de prestadores que no forman parte de la cartilla de la empresa. (APF)
