El Juzgado Federal de Victoria ordenó a PAMI a cubrir de manera integral e inmediata el tratamiento contra el cáncer de mama indicado a una mujer de 66 años. La sentencia hizo lugar a una acción de amparo presentada por la afiliada después de que el organismo rechazara parte del esquema prescripto por su oncólogo.

Dicha resolución fue dictada por el juez federal Federico Martín, quien ordenó al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) otorgar “en forma inmediata” la cobertura integral del esquema terapéutico “conforme indicación médica”.

La paciente, oriunda de Gualeguay, fue diagnosticada con cáncer de mama localmente avanzado. Su médico tratante, especialista en Oncología, indicó un esquema compuesto por Anastrozol de 1 miligramo diario durante 10 años y Ribociclib de 400 miligramos diarios durante 21 días al mes, con siete días de descanso, por un período de tres años.

El tratamiento indicado

Según quedó expuesto en la causa, el profesional consideró necesaria la administración de ambos medicamentos luego de evaluar distintos estudios realizados a la paciente. Además, advirtió que no recibir el esquema completo podría provocar un grave deterioro de su salud y de su calidad de vida.

La mujer inició entonces las gestiones ante PAMI para conseguir la cobertura. Sin embargo, el organismo rechazó inicialmente la autorización del Ribociclib porque el medicamento, combinado con Anastrozol en ese contexto terapéutico, se encontraba fuera de los lineamientos institucionales vigentes. Como alternativa, mantuvo la cobertura de hormonoterapia con Anastrozol.

Ante esa respuesta, la afiliada presentó una acción de amparo con una medida cautelar innovativa para conseguir el tratamiento completo recomendado por su oncólogo.

Qué argumentó PAMI ante la Justicia

Durante el proceso judicial, PAMI negó haber incurrido en un incumplimiento e informó que había dado cumplimiento a la medida cautelar dictada en la causa y autorizado la medicación correspondiente.

El organismo explicó además que los pedidos de “medicamentos por vía de excepción” eran analizados por médicos especialistas de Auditoría Médica, quienes evaluaban las solicitudes según parámetros establecidos para cada situación.

En el caso de la afiliada entrerriana, PAMI sostuvo que el tratamiento había sido observado por Auditoría Médica y que se habían informado los motivos del rechazo. También indicó que la paciente tenía garantizada la cobertura del tratamiento de hormonoterapia con Anastrozol.

Por qué el juez hizo lugar al amparo

El pedido fue reconsiderado por la Auditoría Médica de Nivel Central, pero el organismo ratificó su postura. Según argumentó PAMI, el esquema de Anastrozol más Ribociclib continuaba fuera de sus lineamientos institucionales para esa instancia terapéutica. Por ese motivo, calificó su decisión como una “negativa puntual y fundada”.

Al analizar el caso, el juez Martín sostuvo que no estaban en discusión ni la enfermedad de la paciente ni la conveniencia del tratamiento para mejorar su estado de salud y calidad de vida. Para el magistrado, el conflicto se originó porque PAMI no había brindado oportunamente la cobertura solicitada.

En ese sentido, el juez destacó el criterio del especialista que atendía a la mujer. “Conforme las prescripciones y las explicaciones del galeno que conoce y trata a la paciente, la opción que deberá brindarse para mejorar la salud y controlar el avance de la enfermedad de la que adolece la actora es el tratamiento prescripto por el médico tratante”, señaló en la resolución.

La importancia de la indicación del médico tratante

El fallo también estableció que la indicación debidamente fundamentada del profesional responsable del tratamiento debía prevalecer al momento de determinar la prestación necesaria para la paciente.

En ese marco, Martín afirmó que “las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación acordada por el médico de cabecera del paciente, cuando este justifica debidamente su necesidad para el tratamiento de la enfermedad, y es el responsable de las prescripciones emitidas”.

Finalmente, el Juzgado Federal de Victoria hizo lugar al amparo y ordenó a PAMI otorgar de manera inmediata la cobertura integral del esquema terapéutico indicado por el oncólogo de la mujer. De esta manera, la afiliada deberá acceder a los medicamentos en las condiciones y durante los períodos establecidos por su médico tratante. (APF)